Hôn mê do tăng đường huyết

Hôn mê do tăng đường huyết là biến chứng cấp tính của bệng đái tháo đường (ĐTĐ) có đặc điểm chung là đường huyết tăng cao và gồm hai loại:
Hôn mê tăng đường huyết nhiễm ceton acid.
Hôn mê tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu.
HÔN MÊ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT NHIỄM CETON ACID
Hôn mê tăng đường huyết nhiễm ceton acid. (HMTĐH NCA) đặc trưng bởi đường huyết tăng cao, thường lớn hơn 300mg/dl, pH máu nhỏ hơn 7,2, dự trữ kiềm nhỏ hơn 15 mEq/l do sự xuất hiện của thể ceton trong máu vì thiếu Insulin tuyệt đối hay tương đối trầm trọng. Nhiễm ceton acid có thể xảy ra trên bệnh nhân ĐTĐ ở bất kỳ týp nào, nhưng hay thường gặp nhất ở týp 1. Đây là một tình trạng cấp cứu nội khoa cần được điều trị khẩn cấp, chính xác và tích cực. Nguyên nhân thường do bệnh nhân tự ý đột ngột ngưng dùng Isulin, hay giảm liều Isulin đang dùng, hoặc do sự nhạy cảm Isulin giảm trong các bệnh cảnh nhiễm trùng hệ thống, nhồi máu cơ tim, bỏng, chấn thương, có thai … Trong một số bệnh nhân HMTĐH NCA là hình ảnh báo trước của bệnh ĐTĐ. Tình trạng nhiễm ceton acid trên thực tế bao gồm cả sự thiếu Insulin trầm trọng và sự gia tăng hoạt động của các hormon có tác dụng đối kháng Insulin như glucagon, catecholamin, cortisol, hormon tăng trưởng … nhất là khi bệnh nhân ở trong tình trạng stress.

ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH
HMTĐH. NCA diễn tiến qua hai giai đoạn. Giai đoạn đầu có nhiễm ceton và chưa bị toan máu trầm trọng gọi là giai đoạn tiền hôn mê. Nếu không điều trị kịp thời bệnh nhân sẽ rơi vào giai đoạn hôn mê thực sự.
Giai đoạn tiền hôn mê:
Bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, chán ăn, buồn ói, ói mửa kèm tình trạng khát nước, giảm áp lực cầu mắt, nhịp thở nhanh, hơi thở có mùi trái cây phản ảnh sự hiện diện của aceton. Kèm với nôn ói bệnh nhân có thể có đau bụng nổi bật khiến có thể nhầm với đau bụng ngoại khoa hay đau bụng cấp do các nguyên nhân khác. Có thể biểu hiện cùng với các triệu chứng của các yếu tố thuận lợi dẫn tới HMTĐH NCA như nhiễm trùng hệ niệu, viêm phổi, nhồi máu cơ tim …
Giai đoạn hôn mê do nhiễm ceton acid.
Tình trạng toan máu càng trở nên trầm trọng, bệnh nhân từ từ đi vào hôn mê. Có thể phát hiện các triệu chứng : mất nước rõ rệt, da niêm khô, mạch nhanh, huyết áp hạ, tĩnh mạch cổ xẹp, lượng nước tiểu giảm. Tuy nhiên rất ít khi có choáng, nếu có choáng, nên tìm thêm các yếu tố thuận lợi như nhồi máu cơ tim, viêm tụy cấp, choáng nhiễm trùng. Bệnh nhân có thể có nhịp thở Kushmaul(thở nhanh,sau), hơi thở mùi acetone(mùi trái cây).
Tình trạng tri giác thay đổi từ lơ mơ, lú lẫn mê mệt trong khoảng 70% trường hợp đến hôn mê sâu trong khoảng 10%, còn 20 % trường hợp tri giác bệnh nhân gần như bình thường. Hôn mê không có dấu thần kinh định vị. Nhiệt độ cơ thể thường bình thường nếu không có nhiễm trùng.

KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
Đường trong nước tiểu > 20 g/l, ceton nuớc tiểu dương tính mạnh.
Đường huyết khoảng 300 mg/dL
Ceton máu tăng có thể tới 10mg/dL hoặc trên 100mg/dL (bình thường ceton máu dưới 3mg/dL).
PH máu giảm dưới 7,2, dữ trữ kiềm giảm dưới 15 mEq/l, khoảng trống anion tăng.
Sự  giảm Insulin có thể gây yếu cơ, tiêu cơ vân, thiếu máu tán huyết, rối loạn nhịp thở và sự tưới oxy mô thay đổi (do giảm mức 2, 3 diphosphoglycerat trong tế bào hồng cầu).
Dung tích hồng cầu tăng do cô máu, nếu giảm là có thiếu máu trước đó hoặc có xuất huyết cấp. Bạch cầu có thể tăng dù không có nhiễm trùng và lên tới 15.000 – 19.000 /mm3.
Creatinin huyết và BUN có thể tăng do giảm lượng máu đến thận, suy thận chức năng, do cô đặc máu, BUN có thể tăng do dị hoá đạm.
Amylase máu có thể gia tăng mà không có viêm tụy do tuyến mang tai tăng tiết, do giảm chức năng thận hoặc do ceton máu can thiệp vào quá trình đo.
Trigliceride máu có thể tăng làm huyết thanh có màu đục như sữa. Thiếu           Insulin làm tốc độ thanh lọc của lipid chậm lại và gan tăng tốc độ sản xuất VLDL. Khi điều trị bằng Insulin rối loạn này sẽ cải thiện.
Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt:
Chẩn đoán dựa vào bệnh cảnh lâm sàng và sự xuất hiện của thể ceton kèm toan máu.
Chẩn đoán xác định HMTĐH.NCA dựa vào thử đường huyết có tăng, ceton niệu dương tính và ceton huyết tăng.
Cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác của toan chuyển hoá với khoảng trống anion tăng cao như nhiễm acid latic, hội chứng urê huyết cao, nhiễm ceton acid trên bệnh nhân nghiện rượu.
Ngộ độc rượu cũng có thể đưa đến nhiễm ceton acid, gặp ở bệnh nhân nghiện rượu nhiều và nhịn ăn khoảng 12 – 24 giờ, có thể kèm theo nôn ói và đau bụng. Một số trường hợp phụ nữ ở 3 tháng cuối của thai kỳ hoặc cho con bú nếu nhịn đói nhiều cũng có thể bị nhiễm ceton acid.
Xử trí tại khoa cấp cứu và hướng giải quyết
Được tiến hành đồng thời các biện pháp điều trị sau:
1. Truyền dịch:
Lượng nước mất nội bào và ngoại bào trung bình 5 –10 lít do đó sự bù dịch cần bắt đầu sớm.
2. Sử dụng Insulin

3. Điều chỉnh rối loạn điện giải và toan máu
4. Tìm và điều trị các yếu tố thuận lợi
5. Săn sóc bệnh nhân hôn mê
6. Theo dõi:
Mạch, huyết áp, nhịp thở mỗi ½ giờ.
Lượng nước tiểu mỗi giờ.
Nhiệt độ mỗi 4 giờ
Đường huyết mỗi giờ
Theo dỏi K+, dự trữ kiềm mỗi 2 giờ.
Theo dỏi ceton máu 2 lần/ngày.
Thực hiện các xét nghiệm tìm yếu tố thuận lợi gây HMTĐNCA.
Biến chứng:
Choáng : do giảm thể tích, nhồi máu cơ tim, loan nhịp tim, hạ K+ máu, choáng nhiễm trùng, viêm tụy cấp, xuất huyết nội, tắc lấp mạch, toan máu, suy thượng thận.
Nhiễm acid lactic : thường ở bệnh nhân lớn tuổi.
Suy thận : Suy thận trước thận và cũng có thể dẫn tới suy thận thực thể.
Lấp tắc mạch : dưới nhiều hình thức như : nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, tắc mạch chi, tắc mạch mạc treo, nhồi máu các cơ quan.
Nhiễm trùng : hay gây nhất là nhiễm trùng phổi, nhiễm trùng đường tiểu.
Tóm lại hôn mê tăng đường huyết nhiễm ceton acid có thể chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả. Nếu điều trị đúng bệnh nhân sẽ tỉnh lại sau 24-36 giờ. Các dấu hiệu liên quan đến dự hậu xấu là hạ huyết áp, suy thận, hôn mê sâu, có bệnh hiểm nghèo kết hợp. Tỷ lệ tử vong thay đổi từ 1 – 2% đến 10 – 14% ở các trung tâm cấp cứu khác nhau. Tỷ lệ tử vong tại khoa nội tiết bệnh viện Chợ Rẫy là 5%.

HÔN MÊ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU

Đại cương:
Hôn mê tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu (HMTĐH TALTT) là tình trạng cấp cứu nội khoa, đặc trưng bởi đường huyết tăng cao trên 600mg/dl, áp lực thẩm thấu máu > 320 mosm/l, pH máu > 7,3, và không có nhiễm ceton máu hoặc nhiễm không đáng kể. HMTĐH TALTT xảy ra ít hơn HMTĐH NCA 6 lần.
Đây là biến chứng chủ yếu gặp ở ĐTĐ typ 2, nữ nhiều hơn nam, thường gặp ở tuổi già gặp khó khăn trong việc duy trì đầy đủ dịch cơ thể, cũng có thể hiện diện như là biểu hiện đầu tiên của ĐTĐ. Tỉ lệ tử vong cao, lên tới 20% so với 1-2% ở bệnh nhân HMTĐH NCA.
Các yếu tố thuận lợi đưa đến HMTĐH TALTT bao gồm các tình trạng nhiễm trùng (viêm phổi là nhiễm trùng tiên phát trong 40 – 60% trường hợp, nhiễm trùng đường tiểu chiếm 5 – 16%), nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, viêm tụy, bỏng, say nắng và một số rối loạn nội tiết (như hội chứng Cushing, Acromegaly). Sự cho ăn bằng ống, dinh dưỡng bằng đường truyền có thể dẫn đến sự phát triển tình trạng tăng áp thẩm thấu.

ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH
Triệu chứng mất nước rất nặng do tiểu nhiều kéo dài nhiều ngày, nhiều tuần trước nhập viện.
Rất khát nước. Da niêm khô, nhãn cầu ấn lõm.
Cảm giác rất mệt.
Mạch, nhanh, huyết áp hạ, Tĩnh mạch cổ xẹp.
Lượng nước tiểu giảm.
Tri giác rối loạn, lơ mơ, đi vào hôn mê trong vài ngày hay 1 tuần.
Các dấu thần kinh định vị có thể: giảm cảm giác, liệt nhẹ một bên, bán manh cùng bên, rung cơ, cổ gượng, co giật toàn thân hoặc từng phần, xuất hiện trong 1/3 trường hợp nên dễ làm nghĩ tới bệnh thần kinh. Sau điều trị, triệu chứng thần kinh sẽ hết.
Tình trạng mất nước nặng làm tăng độ nhớt của máu nên bệnh nhân có thể bị tắc mạch, có thể có xuất huyết do đông máu nội mạch lan toả, viêm tụy cấp đi kèm.
Nhiễm trùng viêm phổi, nhiễm trùng đường tiểu thường gặp.
Nhiệt độ cơ thể thường tăng.
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM

Đường huyết tăng cao thường trên 600mg/dl có thể lên đến 2400 mg/dl.
Đường niệu tăng hơn 2000 mg/dl
Thể ceton âm tính hoặc dương tính nhẹ ở mức độ người nhịn đói.
Áp lực thẩm thấu máu tăng cao thường > 320 mosm/kg
Rối loạn điện giải
Hoặc tăng.
Dự trữ kiềm thường lớn hơn 15mmol/l, nếu dự trữ kiềm giảm 320 mos/l.
Xử trí:
1.Truyền dịch:
Bệnh nhân HMTĐHTATT thường có lượng dịch mất trung bình là 10 – 18 lít
2.Sử dụng Insulin
3.Điều trị rối loạn điện giải và kiềm toan
4.Tìm và điều trị các yếu tố thuận lợi, săn sóc bệnh nhân hôn mê, theo dõi
Biến chứng và diễn tiến:
Biến chứng lấp huyết khối. Các bệnh đông máu liên quan tới sự tăng ngưng kết tiểu cầu, tăng độ nhớt máu tuần hoàn, đông máu nội mạch lan toả có thể phát triển trong hôn mê tăng áp thẩm thấu. Điều trị thích hợp nhất là bồi hoàn dịch nội bào và điều trị nhiễm trùng hệ thống. Những phát hiện tai biến thần kinh định vị làm tình trạng hôn mê không cải thiện với bù dịch cần được tiến hành chẩn đoán xác định với hội chẩn thích hợp cùng các chẩn đoán hình ảnh, nếu có chỉ định.
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị nhưng tỉ lệ tử vong vẫn chỉ giảm từ 50% xuống còn 20% ở thời điểm hiện tại.

About these ads

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s